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      冠脈支架植入后,怎么選防血栓藥?

      哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科主任醫師 盛 力

      近年來,得益于冠脈血管介入技術(放支架)的飛速發展,冠心病患者生存率有了明顯提高。但冠脈支架植入并不是一勞永逸,術后還需長期且規律地服用抗血小板、他汀等各類藥物。其中,抗血小板藥物尤為重要,以防止冠脈支架內再狹窄及血栓形成。

      臨床常用的抗血小板口服藥主要包括三類:阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛,它們發揮藥理作用的靶點各不相同,各有優劣。對于心梗及不穩定型心絞痛等患者,經冠脈支架植入手術后,為防止血栓形成、預防心血管疾病事件,常需進行6~12個月的雙聯抗血小板治療,通常為阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛,隨后改為長期維持性的抗血小板單藥治療??梢钥闯?,阿司匹林為術后抗血小板治療的基礎,那氯吡格雷或替格瑞洛該如何選擇呢?這要看患者是否存在氯吡格雷抵抗,以及對替格瑞洛的耐受程度。

      在雙聯抗血小板治療期間,一般建議首先選擇氯吡格雷?;颊咝g后服用氯吡格雷1~2周后,可進行血小板聚集率檢測,如發現存在抗藥性,再更換為替格瑞洛。如果患者合并消化系統疾病,如胃、十二指腸潰瘍等,建議選擇氯吡格雷+替格瑞洛的用藥方案,因為阿司匹林有加重消化系統疾病而引起嚴重出血并發癥的風險。

      隨后的長期單藥抗血小板治療,既往臨床治療方案推薦阿司匹林為標準療法,但對于不耐受阿司匹林的患者,可以使用氯吡格雷或替格瑞洛來替代。不過,進入藥物洗脫支架時代后,尚無研究能明確指出阿司匹林有單藥維持治療的最佳效果。

      針對這一問題,前不久美國心臟病學會年會上發布了一項兩年的隨機對照研究。這項研究共入組5438名患者,隨訪期間,氯吡格雷組患者發生不良事件的概率為5.7%、阿司匹林組為7.7%,氯吡格雷組顯著降低27%;血栓事件發生概率兩組分別為3.7%和5.5%,氯吡格雷組顯著降低32%;安全性方面,兩組分別有10.2%和11.9%的患者發生了輕微消化道并發癥。需要提醒的是,上述研究尚未在我國形成指南,考慮種群族裔對不同藥物存在抵抗的可能,在實際臨床中,選擇氯吡格雷還是阿司匹林,要結合患者對藥物的耐受性和抵抗性?!?/p>

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