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      醫生的憂慮與堅守

      本報對13個省市近800位醫護人員進行問卷調查

      醫生的憂慮與堅守

      原國家衛生部副部長、航空總醫院名譽院長  曹澤毅

      上海市第六人民醫院原院長  賈偉平

      中南大學湘雅二醫院醫學心理中心主任醫師  吳大興

      北京大學醫學人文學院副院長、教授  王  岳

      北京大學醫學人文學院講師  趙忻怡

      近日,陜西西安的一位骨科醫生雷濤在參加馬拉松比賽過程中,分別在21公里、25公里、31公里、終點處治療了4位受傷跑者,網友戲言“別人出賽他出診”“跑馬拉松還順便上個班”。實際上,對醫護而言,他們似乎并沒有嚴格意義的上下班時間,因為疾病從不給人商量余地。醫護們真實的生活狀況是怎樣的?近期,《生命時報》歷時近2個月,對北京、上海、廣州、浙江、江蘇、湖北、四川等13個省市的近800位醫護人員進行了一項問卷調查。他們中有94.5%來自三級醫院,26~35歲者占49.6%,36~55歲者占40.5%,25歲以下者占7.7%,55歲以上者占2.2%。

      醫生是一群特殊的“打工族”

      醫務人員真實的工作狀態就像是“上緊的弦”,經常超負荷工作的情況在調查中可見一斑。調查顯示,58%的醫護人員每周需工作40小時以上,其中有12%的人超過60小時;除了白天上班,75%的醫護工作者需值夜班,其中有43%的人每月有1~4次夜班。另外,60%的人反映“曾連續工作24小時”,甚至有20%的人曾連續工作36小時以上。在一天的工作中,36%的醫護經常沒時間去廁所,僅5%的人可按時吃三餐,44%的人表示根本“沒時間運動”?!渡鼤r報》的另一項調查顯示,76%的醫生中午休息時間不超過半個小時,80%的人僅有10分鐘可以停歇。

      由于醫院環境復雜,病毒、細菌密度均高于其他場所,加上三餐不定、睡眠質量差、不運動,醫護人員的身體健康問題很多。74%的醫護在近一年內曾因疾病或不適就診,其中,55%的人患肩頸炎,47%的人患有腰肌勞損,37%的人患有腸胃炎,甲狀腺、呼吸系統問題也十分常見。

      原國家衛生部副部長、航空總醫院名譽院長曹澤毅表示,按照醫改的設想,醫療體系應合理分工,常見病在基層解決,疑難雜癥才到大醫院,形成自下而上分級診療的“正三角”,而現實情況卻是“倒三角”,形成了三甲醫院人滿為患、醫生忙到沒時間休息,社區醫生、基層醫生卻見不到患者的嚴重不均衡局面。北京大學醫學人文學院講師趙忻怡說,患者角色決定求醫行為,所有患者都會盡可能尋求優質醫療服務。由于目前我國醫療服務同質化水平不高,基層醫療機構作用長期得不到有效發揮,分級診療機制遲遲未能有效構建。

      北京大學醫學人文學院副院長、教授王岳表示,保證醫護享受合理的休息時間是必須的,醫生也該有“不”的權利。如果醫生總處于高強度工作節奏下,不僅對自身健康是威脅,對診療的準確性、手術的安全性也有很大影響。其他行業可能允許犯錯,而醫療是一個關乎生命的行業,追求零差錯才能保障患者安全。

      醫患關系是他們最大的“心病”

      《中國國民心理健康發展報告(2019)》顯示,27.7%的醫務人員存在抑郁傾向。本報調查中,90%的醫護人員都感覺心理壓力很大。談及心理壓力的來源,76%的醫護選擇了“醫患關系”,其次是晉升要求、學術壓力和工作時長。上海市第六人民醫院原院長賈偉平表示,醫生是需要終身學習、實踐性很強的職業,從晉升角度看,“做科研”“看文獻”“勤總結”是醫學培養必經之路。而且,醫學是一個不斷探索和發展的領域,臨床又有很多未知,即使已有扎實的理論基礎和實踐經驗也未必能完全應對,醫護必須不斷汲取新知識,才能解決患者出現的新問題,學術進步和競爭壓力必然存在。

      但是,為何醫患關系成了醫護最大的“心病”呢?此次調查顯示,70%的醫護經歷過醫療糾紛,近50%的醫護曾遭遇語言暴力,22%的醫護曾被投訴,甚至有2.4%的人親身經歷過暴力傷害。不少醫生表示,他們曾因患者責備其檢查開多了、藥費開貴了、接診太晚了而感到苦惱。

      中南大學湘雅二醫院醫學心理中心主任醫師吳大興表示,醫患之間存在知識不對稱性,患者的直觀感受很難全面評估醫生的臨床水平,對醫生的信任感也十分脆弱。加之網絡上關于疾病的不恰當信息鋪天蓋地,患者由此提出一些以偏概全、期望很高的要求,讓醫生時常感到無可奈何。不知何時就要面臨的醫療糾紛,就像種“未知的恐懼”,給醫護帶來極大不安全感,甚至對醫患關系較為敏感。

      趙忻怡表示,醫患糾紛中,醫源性、醫療技術性原因并不占主導地位,很多是溝通不暢導致的。三甲醫院問診量大,醫生不得不在有限時間內診治更多患者,但仔細問診與時間限制相悖,難免引起患者不滿。過去,醫學院很少專門傳授醫患溝通技巧,醫生常常不知如何有效處理溝通問題,比如告知患者不利信息時,“直言”可能引發不滿,“委婉”可能無法準確表達。

      對職業既向往又迷茫

      都說“干一行愛一行”,但本報調查發現,對于自己的職業,醫護人員可以說是“又愛又恨”。26%的醫護認為自己是在“救死扶傷”,但也有近半數人覺得“有抱負,但現實太骨感”。調查還顯示,雖然僅3%的醫護“很滿意”自己的工作,但82%的醫護仍堅持選擇“繼續晉升”之路。不過,他們之中有88%的人都不希望子女日后從醫。

      記者采訪一位主治醫生時,他表示,對于醫學生而言,最初入行可能是因為“熱愛”或“求穩定”,但一部分人逐漸接觸工作內容、晉升機制、薪酬水平后,放棄了從醫;一部分人則因歷經近10年培養周期,投入了大量時間、經濟成本,所以選擇繼續從醫;也有一部分人,將“除人類之病痛,助健康之完美”視為己任,因熱愛而堅持。

      專家們則認為,部分人缺乏職業認同感,背后可能還有一個重要因素——收入。對醫生來說,“高強度≠高收入”現象普遍存在。本次受調查者中,62%的醫護月收入不足8000元;近20%的住院醫師月收入不足3000元;月收入萬元以上的多為主任醫師。北京某三級醫院的一位醫生還告訴記者,醫改后,他們醫院由于醫保未及時下發,需自行墊付水電費、樓房費、高精尖儀器養護費等,他所在科室又一直虧損,無法發放獎金,醫生們的工資降了不少,疫情防控期間,不少同事離開了崗位。他表示,目前可能只有外科通過做手術、做檢查才能“掙到錢”。

      清華大學近日發布的《2021醫師調查報告》同樣顯示,約30%的醫師認為自己面對較大創收壓力。20世紀80年代后的市場經濟改革中,政府對醫療服務的投入減少,部分醫院需通過增加床位數量、開藥或多做檢查來增加收入,導致醫療費用上漲,但醫生收入并未大幅增加。2017年,公立醫院綜合改革全面推開,醫院管理制度改革是醫改的最后“一公里”,薪酬也是躲不開的問題。

      曹澤毅表示,醫改難就難在利益重新分配,需平衡好政府、醫藥企業、醫療機構和醫生、患者這四方的利益。當前,政府對醫療衛生的財政支出比較有限,公立醫院難以真正保持公益性,或多或少承擔創收壓力。醫生收入本不該和患者數量、診療方案直接掛鉤,而實際情況卻是“以藥養醫”依然存在。王岳也認為,不少醫院常陷入“多勞多得”的“謬賞”現象,催生“走量不走質”“以最低要求代替最高追求”的問題,導致患者獲得感不強,醫務人員積極性也未被調動起來。

      醫生需要擔當,但更需多方支持

      專家們認為,醫生職業關乎人民生命健康,無論是對臨床和科研水平,還是對醫德和溝通能力,要求都非常高。作為醫生,不斷學習,用心服務患者是一種責任和擔當。吳大興表示,患者不信任只是表象,深層次原因是對疾病的恐懼,不免表現出戰戰兢兢,甚至懷疑醫生。若醫生認清這點,調整自我認知,在心理上也會更容易接受患者。

      近年來,國家已投入大量精力進行醫療體制改革、發展分級診療,但仍存在地區間差異較大、機構間聯動協同效率差等問題。不得不承認,醫生職業環境中的一些問題亟待改善。

      完善制度,讓醫療保持公益性。王岳表示,國家需繼續“擠壓”藥品、耗材虛高的定價空間,多些“靈魂砍價”;繼續探索“單病種付費”政策,降低醫療保險基金結算風險,避免醫院墊付;限制醫務人員開“大處方”、過度檢查和過度治療的情況,減輕患者負擔,進而改變醫療機構服務行為。

      強基層,緩解三甲醫院醫生壓力。曹澤毅說,加強基層人才隊伍建設是分級診療的基礎,一是需逐步提高基層醫務人員的收入水平,減小城鄉差別,吸引更多醫生到基層服務;二是完善基層醫務人員的培養與培訓,增強服務能力,吸引患者在基層就診。

      多機構支持,減少醫生后顧之憂。賈偉平說,幫公立醫院降低運行成本,醫療收入由醫院支配,才能提高醫務人員薪酬,有助于醫生回歸臨床。比如上海市政府就出錢建設病房樓等,幫醫院購買大型設備。王岳表示,在醫患關系中,不該讓醫生也成了“病人”。醫師協會、工會等機構要積極發聲,比如對暴力傷醫事件“零容忍”,呼吁執法機構維護醫護職業安全;協會制訂共識等“軟法”,規范技術操作、流程,推進醫療水平同質化;工會要保障醫務人員的合理薪酬和工作強度,薪酬上應體現“高知識技能、高勞動付出、高責任風險”的勞動價值。

      調整評價體系,讓醫生專心看病。賈偉平表示,公立醫院發展應從“規模擴張型”轉為“質量效益型”,切斷醫護工資與床位、檢查等項目的直接聯系,以提高醫療服務質量。王岳表示,國內醫院排名的評價標準仍沿用“科研標化值”等相關學術指標,可借鑒國外,以“患者就醫體驗”“醫生同質化水平”“不良事件發生率及改善情況”等指標衡量醫院醫療水平,讓醫生把更多精力放在治病上?!?/p>

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